女方

姓名

联系电话

夫妻合影照片

公民身份号码

户 籍 地

现居住地

工作单位

男方

姓名

联系电话

公民身份号码

户 籍 地

现居住地

工作单位

婚姻状况

1、双方初婚    2、男初女再   3、男再女初    4、双方再婚

结婚时间

结婚证号

子女数量：      个

 其中亲生：       个     其他：

妊娠情况

1.未孕       2.已孕（怀孕时间：     年     月）    3.已生育

已生育

补登记

新生儿姓名：         性别：           孩次：                   

出生医学证明编号：              出生时间：   年   月  日                 

公民身份号码：                          出生地点：

我们系合法夫妻，共有      个子女。现依法申请登记生育第        个子女。我们承诺以上信息真实有效，如有隐瞒，愿承担相应法律后果。

申请承诺人签章：女方               

                      男方                                  年   月   日

乡镇

（街道）

意见

经办人：          （单位盖章）

年   月   日

生育服务证编号