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生育服务登记表

阅读次数:    发表时间:2016-06-14 08:24:00    『关闭窗口』

生育服务登记表

女方

姓名

 

联系电话

 

夫妻合影照片

公民身份号码

 

 

现居住地

 

工作单位

 

男方

姓名

 

联系电话

 

公民身份号码

 

 

现居住地

 

工作单位

 

 

婚姻状况

1、双方初婚    2、男初女再   3、男再女初    4、双方再婚

结婚时间

 

结婚证号

 

子女数量:     

 其中亲生:            其他:

妊娠情况

1.未孕       2.已孕(怀孕时间:          月)    3.已生育

已生育

补登记

新生儿姓名:         性别:           孩次:                   

出生医学证明编号:              出生时间:                         

公民身份号码:                          出生地点:

我们系合法夫妻,共有      个子女。现依法申请登记生育第        个子女。我们承诺以上信息真实有效,如有隐瞒,愿承担相应法律后果。

申请承诺人签章:女方               

                      男方                                       

乡镇

(街道)

意见

 

 

经办人:          (单位盖章)

     

生育服务证编号

 

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